問診票・同意書ダウンロード | あきえ皮膚科クリニック埼玉県久喜市

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問診票・保護者同意書

事前記入用の問診票・保護者同意書

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一般皮膚科問診票

一般皮膚科・小児皮膚科を初めて受診される方はこちらをご記入ください。

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美容皮膚科問診票

美容皮膚科の施術を初めてご希望の方はこちらをご記入ください。

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保護者同意書

未成年の方が美容皮膚科の施術を受けられる場合、保護者の同意書が必要です。事前にダウンロードしてご記入の上、ご持参ください。

保護者同意書

未成年の方の美容施術にはこちらの同意書が必要です。保護者の方がご署名ください。

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ご注意事項

問診票は来院当日にもご記入いただけます
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Column

コラム

美容医療に関する役立つ情報をお届けします

calendar_today 2026.06.12

デンシティとハイフの違いとは？たるみ治療の選び方を皮膚科医が解説

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Cases

症例写真

実際の施術による変化をご覧ください

Before

After

2026.09.24

肌育注射・コラーゲン注射

コラージュ注射による目の下のふくらみ・たるみの改善

院長松永晶江

88,000円(税込)

88,000円／1cc（税込）

※全て税込

施術内容

コラージュ注射 / 目の下

リスク・副作用

疼痛、腫れ、赤み、内出血、むくみ、違和感、左右差、感染、アレルギー反応など。

症例詳細へ ›

Before

After

2026.06.04

ポテンツァ

ポテンツァによる顔全体の深いシワの改善

院長松永晶江

133,500円(税込)

133,500円（税込）※麻酔・薬剤代別途：3回コースは麻酔1回1,100円(税込)

※全て税込

施術内容

ポテンツァ®(CP-25チップ) / 顔全体

リスク・副作用

内出血・腫れ・むくみ・表情の違和感、左右差など　※医療メーカー提供資料より引用

症例詳細へ ›

Before

After

2026.06.04

ボツリヌストキシン注射・ヒアルロン酸注入による眉間・目尻のシワの改善

院長松永晶江

154,000円(税込)

154,000円（税込）※麻酔・カテーテル・ナノニードル代別途（麻酔1回2,200円、強力麻酔3,300円、カテーテル1本4,400円、ナノニードル1本550円／税込）

※全て税込

施術内容

ボツリヌストキシン注射40単位＋ヒアルロン酸注入 / 眉間・目尻

リスク・副作用

内出血・腫れ・むくみ・表情の違和感、左右差など　※医療メーカー提供資料より引用

症例詳細へ ›

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クリニック情報

あきえ皮膚科クリニック

皮膚科・美容皮膚科

医療法人松喜会あきえ皮膚科クリニック

〒346-0003

埼玉県久喜市久喜中央4-9-11 イトーヨーカドー久喜店5F

tel 0480-31-7030（美容診療）

tel 0480-22-7000（保険診療）※ご予約はWEBからのみ

	月	火	水	木	金	土	日
10:00〜13:00	●	●	−	●	●	▲	▲
14:30〜18:00	●	●	−	●	●	−	−

▲土・第2日曜は10:00〜14:00の通し診療／受付平日 9:45〜12:30・14:15〜17:30、土曜日 9:45〜13:30／第2日曜（不定期） 9:45〜13:30 ／休診日水曜

2026年10月の診療予定
日	月	火	水	木	金	土
27	28	29	30	1 10:00〜18:002026-10-0110:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	2 10:00〜18:002026-10-0210:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	3 10:00〜14:002026-10-0310:00〜14:00診療時間：10:00〜14:00 受付時間：9:45〜13:30
4 休診日2026-10-04休診日休診日です。	5 10:00〜18:002026-10-0510:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	6 10:00〜18:002026-10-0610:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	7 休診日2026-10-07休診日休診日です。	8 10:00〜18:002026-10-0810:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	9 10:00〜18:002026-10-0910:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	10 10:00〜14:002026-10-1010:00〜14:00診療時間：10:00〜14:00 受付時間：9:45〜13:30
11 9:45〜14:002026-10-119:45〜14:0010月11日（日）は午前中診療します。診療時間：9:45〜14:00 窓口受付時間：9:45〜13:30 保険診療WEB予約：前日18:00〜希望予約時間の30分前。予約受付人数の上限に達した場合、診察状況により予約なしの直接受付を終了することがあります。	12 休診日2026-10-12休診日休診日です。	13 10:00〜18:002026-10-1310:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	14 休診日2026-10-14休診日休診日です。	15 10:00〜18:002026-10-1510:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	16 10:00〜18:002026-10-1610:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	17 10:00〜14:002026-10-1710:00〜14:00診療時間：10:00〜14:00 受付時間：9:45〜13:30
18 休診日2026-10-18休診日休診日です。	19 10:00〜18:002026-10-1910:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	20 10:00〜18:002026-10-2010:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	21 休診日2026-10-21休診日休診日です。	22 10:00〜18:002026-10-2210:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	23 10:00〜18:002026-10-2310:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	24 10:00〜14:002026-10-2410:00〜14:00診療時間：10:00〜14:00 受付時間：9:45〜13:30
25 休診日2026-10-25休診日休診日です。	26 10:00〜18:002026-10-2610:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	27 10:00〜18:002026-10-2710:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	28 休診日2026-10-28休診日休診日です。	29 10:00〜18:002026-10-2910:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	30 10:00〜18:002026-10-3010:00〜18:00診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00 休憩時間：13:00〜14:30 受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30	31 10:00〜14:002026-10-3110:00〜14:00診療時間：10:00〜14:00 受付時間：9:45〜13:30
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29日（木）
30日（金）
31日（土）

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1日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
2日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
3日：10:00〜14:00: 診療時間：10:00〜14:00
受付時間：9:45〜13:30
4日：休診日: 休診日です。
5日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
6日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
7日：休診日: 休診日です。
8日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
9日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
10日：10:00〜14:00: 診療時間：10:00〜14:00
受付時間：9:45〜13:30
11日：9:45〜14:00: 10月11日（日）は午前中診療します。
診療時間：9:45〜14:00
窓口受付時間：9:45〜13:30
保険診療WEB予約：前日18:00〜希望予約時間の30分前。
予約受付人数の上限に達した場合、診察状況により予約なしの直接受付を終了することがあります。
12日：休診日: 休診日です。
13日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
14日：休診日: 休診日です。
15日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
16日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
17日：10:00〜14:00: 診療時間：10:00〜14:00
受付時間：9:45〜13:30
18日：休診日: 休診日です。
19日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
20日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
21日：休診日: 休診日です。
22日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
受付時間：9:45〜12:30 / 14:15〜17:30
23日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
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24日：10:00〜14:00: 診療時間：10:00〜14:00
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25日：休診日: 休診日です。
26日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
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27日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
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28日：休診日: 休診日です。
29日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
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30日：10:00〜18:00: 診療時間：10:00〜13:00／14:30〜18:00
休憩時間：13:00〜14:30
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31日：10:00〜14:00: 診療時間：10:00〜14:00
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